Ficha Anamnese Sue

Nome Completo (sem abreviações) *

Data de Nascimento *

RG *

CPF *

Endereço *

CEP *

E-mail *

Celular *

Procedimento que irá fazer e Local: *

Selecione as doenças, situações atuais e possíveis patologias das quais você seja portador:

Se selecionou "outros" acima, descreva:

Se respondeu sim para "alergias", mencione quais tipos de alergias e produtos proibidos:

ATENÇÃO | não é possível realizar procedimentos de tatuagem, microagulhamento e micropigmentação nos seguintes casos: Diabetes mellitus*, Coagulopatias, Predisposição a queloide, Doenças agudas ou crônicas da pele, Câncer de Pele, Infecção de pele, Tratamento oncológico*, Herpes ativa, Uso de anticoagulante, Rosácea ativa, Alergia a qualquer um dos produtos utilizados, Doenças cardíacas de qualquer natureza, Portadores de próteses em qualquer local e válvulas cardíacas, Convalescentes de doenças e cirurgias recentes (incluindo cesáreas), Portadores de doenças imunodeficientes e que utilizam corticóides e outras medicações contInuamente, Quem fez/faz uso de Roacutan nos últimos 8 meses | (*)Necessitam de avaliação e liberação por escrito médica para serem anexadas a ficha. *

Entendi e me responsabilizo por informar o profissional de atendimento e/ou apresentar liberação médica por escrito para os casos com (*)

Fez algum procedimento estético ou tatuagem anterior? *

Sim
Não

Se respondeu "sim" para a pergunta anterior, mencione a quanto tempo fez seu procedimento e região:

Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada, microagulhada ou tatuada? *

Sim
Não

Se respondeu "SIM" para a pergunta anterior, mencione qual produto:

Esta fazendo uso de algum medicamento? *

Sim
Não

Se respondeu "SIM" para a pergunta anterior, mencione quais:

Ingere bebidas alcóolicas? *

Sim
Não

Frequência:

Qualidade do sono:

Boa
Regular
Ruim

Quantas horas de sono em média costuma dormir: *

Quantos copos de água em média costuma consumir: *

Pratica atividades físicas? *

Sim
Não

Informe a intensidade de atividades físicas e quantas vezes por semana você as pratica:

Faz uso contínuo de corticóides ou antiinflamatórios? *

Sim
Não

Se respondeu "SIM" a pergunta anterior, há quanto tempo?

Existe algum problema que julgue necessário informar à profissional antes do procedimento? *

Características da Pele - Tipo de Pele *

Normal
Oleosa
Mista
Seca

Neste espaço, eu gostaria de saber o seu tipo de pele para definir de forma específica os cuidados necessários para sua pele durante e após o procedimento

Características da Pele - Espessura *

Fina
Espessa

Neste espaço, eu gostaria de saber o seu tipo de pele para definir de forma específica os cuidados necessários para sua pele durante e após o procedimento

Características da Pele - Tipo de Pele Tonalidade *

1 Branca: sempre queima, nunca bronzeia
2 Branca: frequentemente queima, bronzeia menos que a média
3 Branca: algumas vezes queima suavemente, bronzeia na média
4 Branca: raramente queima, bronzeia mais que a média
5 Morena: raramente queima, bronzeia profundamente
6 Negra: nunca queima, pigmentação profunda

Neste espaço, eu gostaria de saber o seu tipo de pele para definir de forma específica os cuidados necessários para sua pele durante e após o procedimento

Orientação: em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais, procure um serviço de saúde o mais breve possível. Cicatrização: durante o processo de cicatrização a tatuagem/micropigmentação/microagulhamento passará por algumas fases onde haverá liberação de fluidos e/ou tinta, formação de cascas, possível coceira na região e em alguns casos alteração dos traços. O resultado final depende de uma série de fatores desde orgânicos como a forma como cada pele reage ao procedimento, fatores externos desconhecidos, tipo de pele, cuidados após o procedimento, entre outros. Siga os passos de cuidados indicados no atendimento e disponível no site www.suemaistro.com.br. *

Combinado

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO ||| Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem definitiva, tatuagem, micropigmentação e outros serviços estéticos sobre: as dificuldades de remoção de tatuagem; as possíveis sequelas remanescentes à aplicação e/ou retirada da tatuagem; as reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos como corpo estranho; a aplicação de micropigmentação, microagulhamento e tatuagens em locais do corpo como áreas cartilaginosas, articulações, genitália e mucosas; as aplicações de maquiagem definitiva, micropigmentação, microagulhamento, tatuagens em pacientes portadores de doenças infectocontagiosas (hepatites, hanseníase, dentre outras) diabetes mellitus, AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias, doenças cardíacas de qualquer natureza, alérgicas, portadores de próteses em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes de doenças, cirurgias recentes (incluindo cesáreas), predisposição a queloide; bem como, aplicação dos procedimentos locais com cicatrizes, alergias, queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele, pacientes com doenças imunodeficientes que utilizam corticóides e outras medicações contínuas podem ter alterações na pele e por isso, a aplicação de tatuagens, micropigmentação e microagulhamento podem ser um risco desnecessário. Em todos estes casos (e em outros casos de saúde que você julgue importante informar não mencionados aqui), necessitam de avaliação e liberação por escrito médica para serem anexadas a ficha. *

Estou ciente e aceito os termos

TERMO DE CONSENTIMENTO DE SERVIÇO ||| Em conformidade com o descrito, dou meu consentimento para que o profissional acima execute a aplicação do procedimento mencionado e declaro ter recebido o informativo sobre cuidados posteriores e comprometo-me a segui-los. Declaro que são verdadeiras as informações acima e que estou ciente de minhas condições físicas e psicológicas. Responsabilizo-me pela veracidade das informações passadas, estando ciente que, em caso de serem falsas, isento de responsabilidade o profissional e local que me atendeu. Estou ciente sobre o procedimento e produtos utilizados. Autorizo o uso da imagem do meu procedimento através de foto, reprodução ou internet. Certifico que todos os itens foram expostos não restando nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo objetivo.Assim sendo, firmo a presente autorização: *

Estou ciente e aceito os termos

Bem vinda!

Ficha de Anamnese – Pré Atendimento

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